文章：商业保险参与新农合的原因、方式及存在的问题(刘菲；11月)
刚刚闭幕的十六届五中全会提出，建设社会主义新农村是我国现代化进程中的重大历史任务。而新型农村合作医疗制度的建立和完善是建设社会主义新农村的重要内容。在新的背景环境下，商业保险积极探索参与新农合，充分体现了保险的社会管理功能。 本文对商业保险参与新农合的背景和原因进行分析，对商业保险参与新农合的方式及问题进行探讨。
一、保险业参与新型农村合作医疗的背景情况
2003年我国推出新型农村合作医疗（下称“新农合”）制度，——即由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。并提出远景规划，2010年全国农村地区要基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的新农合制度。从2003年下半年开展新农合试点工作，到2005年6月底,全国已有641个县(市、区)开展了新农合试点,占全国县(市、区)总数的21.7%,有1.63亿农民参加了合作医疗(李扬、陈文辉主编，《中国农村人身保险市场研究》，经济管理出版社2005)。
1、新型农村合作医疗的特点
与原来的农村合作医疗相比，新农合呈现出新的特点：首先，政府的支持力度加大，新农合明确规定中央财政和地方财政对参合农民每年按人均不低于10元给予补助，确立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；其次，保障以大病统筹为主，将重点放在农民的大额医药费用或住院医药费用的补助上；第三，统筹层次和能力也得以提高，新农合以县代替了过去的乡、村为单位来开展统筹，增强了抗风险管理能力；最后，规定由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，对新农合加强了领导、管理和监督。另外，还明确了农民自愿参加的原则，并赋予农民知情权和监管权，以维护制度的公开、公平和公正；同时附以建立医疗救助制度，通过民政、扶贫等部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗。
2、新型农村合作医疗的经办方式
在新农合试点过程中，形成了三种类型的经办方式。三种方式各有优势，也各有问题存在。第一种方式，由卫生部门所属合作医疗管理中心经办。这种做法比较普遍，有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但专业化的管理能力暴露出不足。第二种方式，由劳动保障部门所属社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少地区采用较多，能够利用现有社保中心力量, 节省管理成本，但由于是第三方付费, 社保中心对医疗行为没有直接的约束控制，需要卫生行政部门的协调配合。第三类是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富, 用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费, 需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。一些东部地区和少数中部地区，采取委托保险公司进行基金管理和审核报销,卫生、财政部门进行监管的做法,探索形成了“管办分离”的模式。
3、保险业参与新型农村合作医疗的原因
2004年中央农村工作会议提出“工业反哺农业、城市支持农村”的发展战略。刚闭幕的十六届五中全会又提出，建设社会主义新农村是我国现代化进程中的重大历史任务。在“十一五”期间，要统筹城乡经济社会发展，推进现代农业建设，全面深化农村改革，大力发展农村公共事业，千方百计增加农民收入。由此， “三农”问题的解决被各级政府摆到了优先位置。农村经济社会的发展、农村保障的新一轮改革，将为中国农村保险市场提供广阔的发展空间。保监会也大力倡导发展县域保险，提出要让保险惠及8亿农民，充分发挥保险在国民经济中的作用。在这种背景下，保险公司意予并实际加强了对农村市场的开发力度。但由于中国农村保险市场发育程度很低，在基本设施、人员、地理条件、保险意识等诸多因素上差强人意，开发县域保险的成本和前期投入较大，而实现利润的周期较长，大部分寿险公司开发农村市场的积极性不高，一些寿险公司有意开发却难以着手。保险公司参与新农合是发展农村保险的很好的切入点。参与新农合体现了保险公司开发农村保险市场、加快自身发展的内在需求 。通过参与新农合，保险公司可以近距离接触农民，向农民灌输保险意识，传授保险知识，宣传并扩大自己的影响，并切实了解农村群体的保险需求，由此带动其他商业保险业务，在未来农村保险市场的发展中占据制高点。保险公司通过参与新农合，能够积累参合农民的个人资料以及与健康有关的各种基础数据，从而为其健康险业务的产品开发、核保、理赔等提供基础。
地方政府选择保险公司参与新农合也基于自己的考虑。如果由地方政府直接运作新农合，首先需要设立具体经办机构来负责资金筹集及日常管理监督和报销支付业务。由此需要安置大量人员，带来很大管理成本和财政压力。目前，许多新农合试点地区在人员编制、工作经费上都面临压力，无法落实。政府部门缺乏专业的资金管理队伍，合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性也非常强，如果不熟悉审核支付业务知识和专业技能，报销支付中极易出现漏洞。而保险公司拥有这样的专业管理人才和技术。保险公司参与新农合，是保险公司与地方政府双向选择的结果，政府可以充分利用现有的社会资源，保险公司则可以发挥自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势 。
二、保险业参与新型农村合作医疗的方式
目前，全国有6家保险公司参与了新农合试点工作，它们是中国人寿、中国太平洋人寿、中国平安人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合保险公司。到2005年6月底，6家保险公司在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等8个省（区）的68个县（市、区）开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民1765万人，试点地区平均参保率为84%。其中，38个县（市、区）被各级政府列入试点范围，占全国641个新农合试点县（市、区）的6％。2003年以来，保险公司累计为518.86万人次提供了医疗补偿服务(保险业参与新型农村合作医疗专题调研报告)。
两年多来，保险业主要以三种方式参与新型农村合作医疗。
第一种是基金管理方式。保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费用。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，而只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。新农合的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。
第二种是保险合同方式。政府用筹集到的新农合资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。相应的，新农合的基金透支风险由保险公司承担。
第三种是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保险合同方式之间。保险公司管理新农合基金，并收取适当管理费，基金赤字则由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。地方政府和保险公司共同分担新农合基金的透支风险。
目前，在保险业参与新农合的68个县（市、区）中，采用基金管理方式的有36个，采用保险合同方式的有22个，采用混合方式的有10个(李扬、陈文辉主编，《中国农村人身保险市场研究》，经济管理出版社2005)。
三、保险公司参与新农合面临的困难和问题
首先，新农合在试点工作阶段面临的困难和问题，也成为保险公司参与新农合必须要面对的基本现实。农村医疗服务基础设施条件差,专业人员素质较低等问题。农村医疗救助制度不完善，贫困人口医疗救助问题得不到解决。加之新农合筹资水平低，筹资成本高，而由于缺乏对定点医疗机构的监管，医药费用却上涨过快。所有这些，使得保险公司参与新农合面临一系列困难和挑战。
其次，保险公司参与新农合缺少政策定位和支持。保险公司参与新农合以及以何种方式参与新农合，都是新的尝试和探索。新农合作为涉及数亿农民利益的国家农村医疗保障体系，是需要很强政策支持的庞大系统工程，目前，保险公司在新农合中的地位尚未完全明确，有待于得到政策层面的明确支持。此外，保险公司如何参与涉及到新型农村合作医疗的定位问题。在保险合同方式下，商业保险公司作为合作医疗主体，承担合作医疗的管理和运作职能，基金的征缴和监督管理职能则由政府来承担。 而在基金管理方式下，政府作为合作医疗主体进行领导和监督，保险公司受政府委托提供合作医疗经办业务。对保险业参与新农合的定位会直接影响到其参与方式。
第三，保险公司应进一步慎重选择和探索参与新农合的方式。
以保险合同参与新农合的方式值得探讨。当合作医疗基金转化为保险公司的保费收入，由保险公司自负盈亏时，有两种可能性。如果有较多结余，会引起政府和农民的不满，而相反，如果让保险公司长期亏本经营，也会影响其继续参与的积极性。保险公司参与新农合采用委托合同方式，是与政府签订委托管理合同，保险公司不承担盈亏风险，只提供具体服务。这种方式体现了新农合作为农村基本医疗保障制度，由政府主办的特点。具体来说，政府部门职责是将财政资助资金及时足额划入“新农合”专用基金账户，对基金使用情况进行监督审核，并按委托合同向保险公司及时足额划拨管理费用。卫生部门则应加强对医疗服务机构监管，严格控制医疗收费标准，提高医疗服务质量，支持保险公司严格实施理赔管理和医疗费用控制。各部门职责明确，各司其责，保险业参与新农合制度才能获得可持续发展。
目前，在保险公司参与新农合的试点中，各部门的职责还有待于进一步落实到位。新农合业务不仅要确保资金来源，还要对医疗行为及费用进行控制。这就需要地方政府、财政、卫生部门、保险公司及医疗机构之间的通力合作，各部门之间要加强沟通协调，规范保险业参与新农合业务的运行程序和监督机制，加大对基金使用过程的审核力度，强化卫生部门对农村医疗市场的监管措施。
在保险公司以基金方式参与新农合的试点工作中，遭遇到地方政府投入不足，管理费不能足额到位的情况，并且较为普遍。2004年初，卫生部、财政部、中国保监会联合对河南、江苏保险业参与新农合的情况进行调查，在调查的4个县市中，有3个县市政府支付的管理费用无法维持保险公司新农合业务的正常运行，只有江阴市政府支付给保险公司的管理费用能够弥补承办业务的运行成本。商业保险公司参与新农合业务，如果政府不能及时足额支付管理费用，使其该业务经营长期处于亏损状况,就无法保证商业保险公司持续稳定参与新农合业务。
一、保险业参与新型农村合作医疗的背景情况
2003年我国推出新型农村合作医疗（下称“新农合”）制度，——即由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。并提出远景规划，2010年全国农村地区要基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的新农合制度。从2003年下半年开展新农合试点工作，到2005年6月底,全国已有641个县(市、区)开展了新农合试点,占全国县(市、区)总数的21.7%,有1.63亿农民参加了合作医疗(李扬、陈文辉主编，《中国农村人身保险市场研究》，经济管理出版社2005)。
1、新型农村合作医疗的特点
与原来的农村合作医疗相比，新农合呈现出新的特点：首先，政府的支持力度加大，新农合明确规定中央财政和地方财政对参合农民每年按人均不低于10元给予补助，确立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；其次，保障以大病统筹为主，将重点放在农民的大额医药费用或住院医药费用的补助上；第三，统筹层次和能力也得以提高，新农合以县代替了过去的乡、村为单位来开展统筹，增强了抗风险管理能力；最后，规定由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，对新农合加强了领导、管理和监督。另外，还明确了农民自愿参加的原则，并赋予农民知情权和监管权，以维护制度的公开、公平和公正；同时附以建立医疗救助制度，通过民政、扶贫等部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗。
2、新型农村合作医疗的经办方式
在新农合试点过程中，形成了三种类型的经办方式。三种方式各有优势，也各有问题存在。第一种方式，由卫生部门所属合作医疗管理中心经办。这种做法比较普遍，有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但专业化的管理能力暴露出不足。第二种方式，由劳动保障部门所属社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少地区采用较多，能够利用现有社保中心力量, 节省管理成本，但由于是第三方付费, 社保中心对医疗行为没有直接的约束控制，需要卫生行政部门的协调配合。第三类是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富, 用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费, 需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。一些东部地区和少数中部地区，采取委托保险公司进行基金管理和审核报销,卫生、财政部门进行监管的做法,探索形成了“管办分离”的模式。
3、保险业参与新型农村合作医疗的原因
2004年中央农村工作会议提出“工业反哺农业、城市支持农村”的发展战略。刚闭幕的十六届五中全会又提出，建设社会主义新农村是我国现代化进程中的重大历史任务。在“十一五”期间，要统筹城乡经济社会发展，推进现代农业建设，全面深化农村改革，大力发展农村公共事业，千方百计增加农民收入。由此， “三农”问题的解决被各级政府摆到了优先位置。农村经济社会的发展、农村保障的新一轮改革，将为中国农村保险市场提供广阔的发展空间。保监会也大力倡导发展县域保险，提出要让保险惠及8亿农民，充分发挥保险在国民经济中的作用。在这种背景下，保险公司意予并实际加强了对农村市场的开发力度。但由于中国农村保险市场发育程度很低，在基本设施、人员、地理条件、保险意识等诸多因素上差强人意，开发县域保险的成本和前期投入较大，而实现利润的周期较长，大部分寿险公司开发农村市场的积极性不高，一些寿险公司有意开发却难以着手。保险公司参与新农合是发展农村保险的很好的切入点。参与新农合体现了保险公司开发农村保险市场、加快自身发展的内在需求 。通过参与新农合，保险公司可以近距离接触农民，向农民灌输保险意识，传授保险知识，宣传并扩大自己的影响，并切实了解农村群体的保险需求，由此带动其他商业保险业务，在未来农村保险市场的发展中占据制高点。保险公司通过参与新农合，能够积累参合农民的个人资料以及与健康有关的各种基础数据，从而为其健康险业务的产品开发、核保、理赔等提供基础。
地方政府选择保险公司参与新农合也基于自己的考虑。如果由地方政府直接运作新农合，首先需要设立具体经办机构来负责资金筹集及日常管理监督和报销支付业务。由此需要安置大量人员，带来很大管理成本和财政压力。目前，许多新农合试点地区在人员编制、工作经费上都面临压力，无法落实。政府部门缺乏专业的资金管理队伍，合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性也非常强，如果不熟悉审核支付业务知识和专业技能，报销支付中极易出现漏洞。而保险公司拥有这样的专业管理人才和技术。保险公司参与新农合，是保险公司与地方政府双向选择的结果，政府可以充分利用现有的社会资源，保险公司则可以发挥自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势 。
二、保险业参与新型农村合作医疗的方式
目前，全国有6家保险公司参与了新农合试点工作，它们是中国人寿、中国太平洋人寿、中国平安人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合保险公司。到2005年6月底，6家保险公司在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等8个省（区）的68个县（市、区）开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民1765万人，试点地区平均参保率为84%。其中，38个县（市、区）被各级政府列入试点范围，占全国641个新农合试点县（市、区）的6％。2003年以来，保险公司累计为518.86万人次提供了医疗补偿服务(保险业参与新型农村合作医疗专题调研报告)。
两年多来，保险业主要以三种方式参与新型农村合作医疗。
第一种是基金管理方式。保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费用。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，而只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。新农合的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。
第二种是保险合同方式。政府用筹集到的新农合资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。相应的，新农合的基金透支风险由保险公司承担。
第三种是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保险合同方式之间。保险公司管理新农合基金，并收取适当管理费，基金赤字则由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。地方政府和保险公司共同分担新农合基金的透支风险。
目前，在保险业参与新农合的68个县（市、区）中，采用基金管理方式的有36个，采用保险合同方式的有22个，采用混合方式的有10个(李扬、陈文辉主编，《中国农村人身保险市场研究》，经济管理出版社2005)。
三、保险公司参与新农合面临的困难和问题
首先，新农合在试点工作阶段面临的困难和问题，也成为保险公司参与新农合必须要面对的基本现实。农村医疗服务基础设施条件差,专业人员素质较低等问题。农村医疗救助制度不完善，贫困人口医疗救助问题得不到解决。加之新农合筹资水平低，筹资成本高，而由于缺乏对定点医疗机构的监管，医药费用却上涨过快。所有这些，使得保险公司参与新农合面临一系列困难和挑战。
其次，保险公司参与新农合缺少政策定位和支持。保险公司参与新农合以及以何种方式参与新农合，都是新的尝试和探索。新农合作为涉及数亿农民利益的国家农村医疗保障体系，是需要很强政策支持的庞大系统工程，目前，保险公司在新农合中的地位尚未完全明确，有待于得到政策层面的明确支持。此外，保险公司如何参与涉及到新型农村合作医疗的定位问题。在保险合同方式下，商业保险公司作为合作医疗主体，承担合作医疗的管理和运作职能，基金的征缴和监督管理职能则由政府来承担。 而在基金管理方式下，政府作为合作医疗主体进行领导和监督，保险公司受政府委托提供合作医疗经办业务。对保险业参与新农合的定位会直接影响到其参与方式。
第三，保险公司应进一步慎重选择和探索参与新农合的方式。
以保险合同参与新农合的方式值得探讨。当合作医疗基金转化为保险公司的保费收入，由保险公司自负盈亏时，有两种可能性。如果有较多结余，会引起政府和农民的不满，而相反，如果让保险公司长期亏本经营，也会影响其继续参与的积极性。保险公司参与新农合采用委托合同方式，是与政府签订委托管理合同，保险公司不承担盈亏风险，只提供具体服务。这种方式体现了新农合作为农村基本医疗保障制度，由政府主办的特点。具体来说，政府部门职责是将财政资助资金及时足额划入“新农合”专用基金账户，对基金使用情况进行监督审核，并按委托合同向保险公司及时足额划拨管理费用。卫生部门则应加强对医疗服务机构监管，严格控制医疗收费标准，提高医疗服务质量，支持保险公司严格实施理赔管理和医疗费用控制。各部门职责明确，各司其责，保险业参与新农合制度才能获得可持续发展。
目前，在保险公司参与新农合的试点中，各部门的职责还有待于进一步落实到位。新农合业务不仅要确保资金来源，还要对医疗行为及费用进行控制。这就需要地方政府、财政、卫生部门、保险公司及医疗机构之间的通力合作，各部门之间要加强沟通协调，规范保险业参与新农合业务的运行程序和监督机制，加大对基金使用过程的审核力度，强化卫生部门对农村医疗市场的监管措施。
在保险公司以基金方式参与新农合的试点工作中，遭遇到地方政府投入不足，管理费不能足额到位的情况，并且较为普遍。2004年初，卫生部、财政部、中国保监会联合对河南、江苏保险业参与新农合的情况进行调查，在调查的4个县市中，有3个县市政府支付的管理费用无法维持保险公司新农合业务的正常运行，只有江阴市政府支付给保险公司的管理费用能够弥补承办业务的运行成本。商业保险公司参与新农合业务，如果政府不能及时足额支付管理费用，使其该业务经营长期处于亏损状况,就无法保证商业保险公司持续稳定参与新农合业务。
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